치과 건강보험 청구, 개념부터 잡기

건강보험 청구는 진료한 내용을 심사평가원·건강보험공단에 청구해 병원이 급여비를 받는 과정이에요. 용어가 낯설어서 어렵게 느껴지지만, 큰 흐름부터 잡으면 나머지는 반복이에요. 이 글은 개념을 잡는 입문용이에요.

먼저 급여와 비급여를 구분하세요

모든 진료가 보험 청구 대상은 아니에요. 건강보험이 적용되는 급여항목만 청구하고, 비급여는 환자에게 직접 받아요.

• 급여(청구 대상) — 충치 치료, 발치, 신경치료, 연 1회 스케일링 등
• 비급여(직접 수납) — 임플란트 대부분, 교정, 미백, 라미네이트 등

청구는 이렇게 흘러가요

• 진료 — 원장이 진료하고 처치 내용을 차트에 기록
• 입력 — 청구 프로그램에 진료 내역·수가 코드 입력
• 전송 — 심평원에 EDI로 청구서 전송
• 심사 — 심평원이 기준에 맞는지 심사
• 지급 — 심사된 급여비가 병원에 지급

위생사·데스크의 역할

정확한 청구의 8할은 진료 기록과 입력이에요. 초·재진 구분, 마취· 방사선 같은 행위료 누락, 본인부담금 수납이 자주 실수가 나는 지점이에요. 처치 근거를 차트에 꼼꼼히 남기는 습관이 청구의 기본이에요.

청구를 누가 맡는지는 병원마다 달라요. 데스크가 전담하기도 하고 위생사가 겸하기도 해서, 데스크·코디네이터의 업무 구성과 함께 보면 내 자리에서 무엇을 맡게 될지 가늠이 돼요. 방사선 촬영처럼 면허가 필요한 업무는 별도로 구분해야 하고요.

‘삭감’은 왜 생길까

기준에 안 맞거나 근거가 부족하게 청구하면 심사에서 깎여요(심사조정, 흔히 “삭감”). 그래서 기록으로 근거를 남기는 것이 중요해요. 삭감이 나면 왜 조정됐는지 확인하고 다음 청구에서 바로잡으면 돼요.